北京汉章针刀医学研究院

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股骨头坏死是骨科里难缠的疾病，为了能够减轻这种疾病对人们的危害，就应该全面去了解骨坏死的诊断方法并能及时地发现该病并给予治疗!

外伤。股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全容易发生股骨头坏死，发生率一般在75%-95%，骨折手术后大部分均可发生骨坏死。

髋部损伤(包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等)直接影响局部的血运供给，尤其是股骨头的供血不足，而致股骨头坏死。

髋关节脱位合并骨折，坏死率高达90%。如超过24小时未整复的骨折脱位，股骨头会100%发生坏死。

激素类药物。长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类)，均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。

脊髓异常空洞症。①外伤所致②病毒性感冒发烧③其它病所致,如脑膜炎等。在临床中见到脊髓空洞症，行走无力，肌肉萎缩、双髋疼痛加重，有时会发生骨坏死。

骨质疏松。因骨组织的内部结构发生变化，骨小梁部分病变，骨的血液循环受阻，易致股骨头坏死。

髋臼先天性发育不良及扁平髋。由于髋臼发育不良，头臼不对称，使股骨应力分布异常，长期作用导致髋臼坏死。

慢性酒精中毒。酒精中毒可致脂类代谢异常，临床资料证实，长期大量饮酒者，股骨头坏死率明显升高。其原因在于酒精可致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而坏死。

肝肾亏虚。大多与年龄有关，和以前患有内科疾病或外科手术疾病在治疗过程中导致肝肾亏虚也有关，一般在40岁以后为多见。

骨结核。因结核杆菌侵蚀了骨组织，髋臼和股骨头部分发生囊性改变，股骨头易呈蘑菇样改变，塌陷，功能障碍，易致股骨头坏死。

骨营养不良。因长期饮食不佳，体内钙、磷的摄入量不足，不能满足骨组织的新陈代谢，生长发育等，易致循环受阻，股骨头因供血不足，可发生坏死。

股骨头坏死的症状

早期症状

主要症状为侧臀部或腹股沟或腰部疼痛、膝关节部位牵拉性疼痛、下肢畏寒、无力、酸、麻感。这些症状不一定同时出现，可能仅表现一两个症状，这些症状可能持续存在，也可能短期内消失。

中期症状

主要表现有跛行、行走疼痛、髋关节的外展、内收、功能发生障碍。拍X线片时，会看到硬化骨形成、囊状改变、骨小梁部分消失、股骨头软骨塌陷、断裂。

晚期症状

股骨头坏死患者跛行更加严重，行走困难、疼痛、下肢肌肉明显痿缩、下肢无力、畏寒，下蹲困难、外展内收困难;这时拍X线片会看到股骨头扁平、关节间隙狭窄或消失、囊状改变明显、硬化骨面积较大、股骨头软骨完全断裂、关节面高低不平、这时即是股骨头坏死晚期。

针对股骨头坏死而言，多数患者属于继发性，也就是由于股骨头骨折未接受科学的治疗、合理的营养摄入、积极适量的运动而引起。针对这一疾病，最好的办法便是早发现、早诊断、早治疗。

股骨头坏死分期分型

Ⅰ期(前放射线期)：此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。

查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。

X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱ期(坏死形成，头变扁前期)：临床症状明显，且较I期加重。

X光片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。

Ⅲ期(移行期)：临床症状继续加重。

X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。

Ⅳ期(塌陷期)：临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。

X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。

这个时期的患者要多加注意，再发展下去就是致残期了，到时候只能采取髋关节置换手术了。

Ⅴ期(骨关节炎期)：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。

X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。

股骨头坏死针刀治疗

【针刀治疗适应症、禁忌症】

1、只要确立诊断，无全身和局部禁忌症者均为针刀闭合型手术治疗的适应症，无论年龄大小

均可接受。

2、患有高血压、糖尿病等病人应在用药物控制后再行针刀闭合型手术治疗，为相对禁忌症。

3、精神病人、因本病有纠纷的人为禁忌症。

【体位】

在髋关节不同部位行针刀闭合型手术治疗的定点要采取不同的体位来实施。

1、仰卧位 可做前外侧点、外侧点、内收肌点与闭孔神经点。

2、侧卧位 可做外侧点、前外侧点、后外侧点与外旋肌点。

3、俯卧位可做后外侧点、外旋肌点与外侧点。

4、“4”字位 可做内收肌点。手术体位选择的原则是、 体位稳定、舒适、暴露良好，且施术方便，必要时可用枕头等物加以辅助固定。

【定点标志】

1、腹股沟韧带（图4-13-02） 韧带中点为股动脉搏动点。

2、股动脉与股神经关系（图4-13-02） 股神经走行于股三角的肌腔隙内，位于股动脉外侧12mm处。

3、股动脉与股骨颈的关系（图4-14-02） 股骨颈中点位于股动脉腹股沟韧带搏动点的下外20~25mm处。

4、股骨大转子（图4-14-02）

它是连结股骨颈、股骨干的交汇点。它可分为上部的转子尖、前内侧的转子间线、后内侧的转子间嵴、外侧的转子突出部和大转子外侧下缘点。各点分述如下：

①大转子下缘点与腹股沟韧带中点的连线是股骨颈中轴的投影线（注意须去除皮肤与皮下组织的厚度），取此线的中点是为进入股骨颈关节囊的安全捷径，而且此处会有显著的压痛。

②髂后下棘至股骨大转子下缘点连线的中外1/3交界处为股骨颈后侧中点的投影点，是进入髋关节囊后侧的安全捷径。

③转子间嵴，大转子前方的转子间线不易扪清，故不做为标志。大转子后方的转子间嵴扪得清晰，它是进入外旋肌和股骨颈后侧的最好标志。

④⑤髂后上棘、髂后下棘、尾骨尖等均是显著标志。

【定点】

1、前外侧点（图4-13-16） 以腹股沟韧带上股动脉搏动处为基点，向下外各20~25mm处定点。或取腹股沟韧带中点（应与股动脉搏动点相叠）与大转子下缘点连线取其中点，定1点。两种方法，一个结果，前者更便捷。

2、外侧点（图4-13-16 大转子尖上方10~15mm处定1点。

3、后外侧点（图4-13-17) 髂后下棘与大转子外侧下缘点连线的中外1/3交界点，定1点。亦可以转子间嵴内侧缘的中点外5~10mm处定点。因髂后下棘肥胖者有时难于确定，故后者更便捷。

4、外旋肌点（图4-13-16） 转子间嵴内侧骨缘定1~3点，即定于转子间窝中。

5、内收肌腱点（图4-13-17） 耻骨结节下方，耻骨下支上方硬韧肌腱的骨面上定1点。髋关节外展位时，可更清楚扪及紧张的肌腱，应定点于肌腱的稍上方，即腱末端为佳。

前3点松解关节囊，4、5点松解内收肌和外旋肌。骨减压定点于大转子外侧下缘点，但须做X线定位照片，将单独叙述。

【消毒与麻醉】

此处操作靠近会阴部，要求消毒严密，不可疏忽。选用7＃长针。在各穿剌点都必须到达骨面方可进行麻醉。因各治疗点位置深在，松解面广，故局部麻醉应充分，每点可给予2~4ml，在退出的径路上再给1ml麻药即可。。

1、前外侧点 快速刺入皮肤，垂直匀速推进，直达骨面，回吸无血注入麻药。

2、外侧点（图4-13-18） 垂直刺入皮肤后改变角度，使与头侧皮面呈45°角，匀速推进直达骨面，回吸无血注入麻药。

3、后外侧点 与前侧点麻醉法基本相同。

4、内收肌腱点 此处皮肤较松弛，“4”字位可使皮肤和肌腱都呈紧张状态。扪清肌腱附着处的骨面并用手指压住，以5＃针头刺入直达骨面。回吸无血便可注入麻药，因为操作面较大，故麻药要足够。

5、外旋肌点 用7＃长针，麻醉法与前外侧点基本相同，麻醉针头指向转子间窝，即针尾向近中面倾斜5~10°。

【针刀操作】

1、前外侧点（图4-13-19） 刀口线与躯干

纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，继续匀速推进直到股骨颈前面骨面。调整刀口线与股骨颈长轴垂直，与纵轴线头侧呈40~50°角。提起刀锋少许，切开关节囊全层3~5刀。此处无须剥离。如关节囊十分厚韧则可多切几刀。

2、外侧点（图4-13-20） 由于斜向入路，此处进刀较深。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与头侧皮面呈40~50°角。快速刺入皮肤，然后匀

速推进直达骨面。调转刀口线90°，与股骨颈纵轴垂直。提起刀锋至关节囊表面后再刺入，行切开剥离2~4刀，切开关节囊。以松解为度，故可多切几刀。

3、后外侧点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。刀口线稍做调整，使与股骨颈纵轴垂直，切开关节囊2~4刀即可。

4、内收肌腱点 首先用手指扪清硬韧的肌腱并以手指下压固定，刀口线与躯干矢状面平行，刀体与皮面垂直。然后刀锋沿着指甲边缘刺入直达骨面。调转刀口线90°,切开肌腱数刀，视外展改善程度而定。

5、外旋肌点 刀口线与转子间嵴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，直达骨面。调整刀锋到转子间嵴内侧骨面，沿骨面切开外旋肌腱3~5刀，如挛缩较重可多切几刀。【手法操作】

针刀松解术后，行髋关节的各个方向的运动以增加髋关节的运动范围，进一步松解关节囊、内收肌、外旋肌等。本病即可有关节功能障碍，甚至关节强直，并可合并废用性骨质疏松与骨质破坏，因此，在手法操作时要注意手法的力度，应以试探式、逐渐加大力度的方法，改善关节的屈伸、外展、内旋及下蹲功能，以免造成失误。

11个细节预防股骨头坏死!

1、一定要加强髋部的自我保护意识。

2、走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。

3、在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。

4、在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。

5、髋部受伤后应及时治疗，切不可在病伤未愈情况下过多行走，以免反复损伤髋关节。

6、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

7、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。

8、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素d、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。

9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。

11、饮食上应做到不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等。

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关键词： 股骨头坏死 转子间嵴 关节间隙